[서식1]

응시자격 서류심사 접수신청서
□ 수험자 서약사항
본인은 국가기술자격검정에 응시함에 있어 응시자격증명서류를 붙임과 같이 제출하며 이 신청서에 첨부된 증명서 및 기재내용이 사실과 다르거나 허위로 작성된 경우에는 당해 시험을 무효로 함은 물론 형사처벌도 감수할 것을 명심하고 신청합니다.
□ 수험자 기재사항 (학력 및 경력 증명서 제출자 작성)
종목및등급
성 명		주민등록번호
전화번호	휴대폰 : 010- 연락처 ☎ :
년 월 일 신청인 서명 또는 인 붙 임 : 응시자격증명서류 부. 끝. ※ 국가기술자격법 시행령 제33조의2항(고유식별정보의 처리)에 근거하여 응시자격에 관한 수험자의 개인정보를 수집할 수 있습니다. 한국산업인력공단 이 사 장 귀하
행정정보 공동이용 동의서 (경력증명서 제출자만 작성)
본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 직원이 본인의 경력증명의 확인사항 ([ ]국민연금가입자가입증명, [ ]건강보험자격득실확인서)을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 제출인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. * 행정정보 공동이용에 대한 동의 여부는 경력증명서를 제출하는 수험자에 한함 본인 (서명 또는 인)

[서식2]

■ 국가기술자격법 시행규칙 [별지 제7호서식] <개정 2016. 12. 30.>
경력증명서
※ 뒤쪽의 경력증명서 작성방법을 읽고 작성해 주시기 바랍니다.						(앞쪽)
제출인 (본인)	성명									주민등록번호
	전화번호
	주소
증명사항	재직기간						소속 및 직위			담당 업무 내용 (구체적으로 작성할 것)
	년 월 일 ~ 년 월 일			년 개월
	년 월 일 ~ 년 월 일			년 개월
	년 월 일 ~ 년 월 일			년 개월
	년 월 일 ~ 년 월 일			년 개월
	년 월 일 ~ 년 월 일			년 개월
	년 월 일 ~ 년 월 일			년 개월
	년 월 일 ~ 년 월 일			년 개월
	년 월 일 ~ 년 월 일			년 개월
	년 월 일 ~ 년 월 일			년 개월
「국가기술자격법 시행령」 제14조제7항 및 같은 법 시행규칙 제14조제2항에 따라 국가기술자격 검정 응시자격 증명을 위하여 경력증명서를 제출합니다.
년 월 일
				제출인(본인)								(서명 또는 인)
수탁기관의 장 귀하
위 사항이 사실과 다름 없음을 증명합니다.
년 월 일
기관명:				전화번호:
주소:
사업자등록번호:
				대표자								(인)
수탁기관의 장 귀하
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
첨부서류	없음		수수료 없음
담당 직원 확인사항	국민연금가입자가입증명 건강보험자격득실확인서
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 직원이 위의 확인사항([ ]국민연금가입자가입증명, [ ]건강보험자격득실확인서)을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 제출인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
본인		(서명 또는 인)
유의사항
이 증명은 국가기술자격검정 응시자격 증명을 위한 것이므로 거짓으로 작성하거나 위조 등을 하여 사실과 다를 때에는 3년 이내에 동일한 자격종목에 응시할 수 없으며, 이미 취득한 자격의 취소처분을 비롯하여 형사처벌(공문서ㆍ사문서의 위조, 변조 등)을 받을 수 있습니다.
작성방법
① 주소: 주민등록표에 따른 주소로 작성해 주시기 바랍니다. ② 전화번호: 자택 및 회사 또는 휴대전화번호 등 연락이 가능한 번호로 정확하게 작성해 주시기 바랍니다. ③ 성명: 한글로 작성하되, 정자로 쓰시기 바랍니다. ④ 주민등록번호: 주민등록번호를 정확하게 작성해 주시기 바랍니다. ⑤ 재직기간: 년ㆍ월ㆍ일 단위로 근무연수를 구체적으로 작성해 주시기 바랍니다. ⑥ 소속 및 직위: 소속 및 직위를 구체적으로 작성해 주시기 바랍니다. ⑦ 담당 업무 내용: 담당 업무는 실무경력을 바탕으로 구체적으로 작성해 주시기 바랍니다.

[서식3, 제출 대상자만 활용]

사  실  확  인  서

※ 본 사실확인서는 국가기술자격시험(자격명 :                  ) 에 필요한 경력사실이며, 아래의 증명이 허위, 위조 등 사실과 다를 때에는 형사처벌(공․사문서위조, 변조 등)될 수 있음을 확인하고 아래의 경력 사실을 입증합니다.

(입증인) 성명 :                   (인)

□ 입증인 인적사항

입증인 성명					생년월일
연락처(휴대전화)					수험자와의 관계
주소
근무처		직위				근무처 전화번호

첨 부 : 입증인의 본인서명사실확인서(주민등록번호 뒷자리 삭제) 1부.

※ 입증인 : 객관적으로 수험자의 경력을 입증할 수 있는 자(동일 사업장 또는 직종에서 근무하는 자 등)

※ 위 사실확인서의 진위확인과정에서 자료보완 등을 위해 추가서류(입증인의 인감증명서, 공증확인 등)를 요구할 수 있으며, 경력확인불가ㆍ허위작성 등이 발견되면 반려되거나 관련법에 의거하여 고발조치 될 수 있음

□ (입증인) 개인정보 수집 및 이용 동의

수 집 항 목	수집·이용 목적	보유기간
성명, 주소, 연락처(휴대전화), 근무처, 직위, 근무처 전화번호, 수험자와의 관계	수험자 응시자격의 증명 진위여부 확인	수집일로부터 5년간

※ 입증인은 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 개인정보 수집․이용에 대하여 동의를 거부할 경우 수험자의 경력사항이 입증되지 않아 응시자격서류심사가 거부될 수 있습니다.

■ 개인정보 수집․이용에 동의하십니까?	동의			미동의

□ 국가기술자격 응시를 위한 경력 사실

수험자 성명				생년월일
근 무 직 장 명		직 위	재 직 기 간		담당업무내용
			년 월 일 ～ 년 월 일
			년 월 일 ～ 년 월 일
			년 월 일 ～ 년 월 일
			년 월 일 ～ 년 월 일

한국산업인력공단 이사장 귀하

[서식4, 제출 대상자만 활용]

뒤쪽 학력 변동사항 확인서 작성방법을 읽고 작성해 주시기 바랍니다.                      (앞쪽)

학력 변동사항 확인서

				신청인		홍길동
				생년월일		OOOO. OO. OO.
				학과(전공)		OO과(전공)

용도 : 국가기술자격법 시행규칙 제14조에 따른 응시자격의 증명

<학력 변동사항>
①학 적 (필수기재)		학 년	학적상태(휴학, 수료, 제적 등)
②복수전공 (선택기재)		전공명	과정명			비고(학위 여부)
			(복수전공, 제2전공 등)			(학위과정, 비학위과정)
③전 과 (선택기재)		전과 전			전과 후
		OO과 O학년 수료(수료일자)			OO과 O학년 재학
④ 학과명칭변경 (선택기재)		변경 전		변경 후
※ 학과명칭 변경 시 변경 전/후 교과과정 첨부

담당직원	소 속	성 명	확 인
연 락 처

OOO의 학력 변동사항을 위와 같이 확인합니다.

OOOO년 OO월 OO일

OO대학교 총장(교학처장)	직인

(뒤쪽)

첨부서류	□졸업증명서 □수료증명서 □재학증명서 □휴학증명서 □재적증명서 □제적증명서 □학적부 □교과과정표 □기타(직접 작성)

작성방법

① 성명, 소속, 전공명, 학과명칭 변경 사항 등은 한글로 작성하며, 생년월일, 학제, 학년, 졸업일은 아라비아 숫자로 정확하게 작성하여 주시기 바랍니다.

② 증명서의 작성은 수기작성, PC작성 모두 가능하나, 서식의 변경은 불가합니다.

③ 학과(전공)은 인정받고자 하는 사항에 대해 작성하여 주시기 바랍니다.

(작성 예) A과에서 B과로 전과하였으나 A과 2학년 수료사실에 대한 학력을 인정받고자 하는 경우 소속을 A과로 작성

④ 변동 사항 ① 학적란은 필수기재란이며 학교측에서 인정하는 수험자의 학년과 학적상태를 기재하여 주시기 바랍니다.

(작성 예) 3학년 수료 후 휴학중인 수험자의 현재 학년이 4학년으로 인정되는 경우 4학년, 휴학 으로 작성

⑤ 변동사항은 ②,③,④ 항목은 수험자에게 해당되는 사항만 작성하여 주시기 바라며, 해당 사항이 없을 경우 공란으로 제출하시기 바랍니다.

⑥ 학과명칭이 변경된 경우 변경 전/후 학과 명칭을 정확하게 기재하여 주시고,이 경우 학과명칭 변경 전/후 교과과정표를 반드시 첨부하여 주시기 바랍니다.

유의사항

① 본 확인서는 졸업증명서, 재학증명서, 수료증명서, 재적증명서, 제적증명서, 학적부 등 학교측에서 발급 가능한 서류에서 확인이 불가능한 사항의 증명에 한하여 이용이 가능합니다.

② 이 증명은 국가기술자격검정 응시자격 증명을 위한 것이므로 거짓으로 작성하거나 위/변조하여 국가기술자격검정에 응시한 경우 관련 법령에 따라 3년간 국가기술자격검정 응시가 제한될 수 있으며, 허위 응시자격서류 제출 사실이 사후 확인될 경우 시험합격 취소, 응시자격 정지, 형사상 고발 조치 등이 가능하니 유의하시기 바랍니다.

③ 문서의 위/변조 방지를 위해 사본(복사, 스캔 등) 제출은 불가하며 증명서의 원본 제출을 원칙으로 함을 알려드립니다.

④ 허위 학력사실에 대한 확인을 위해 학적부 등 수험자의 학적을 확인할 수 있는 서류를 함께 제출하여야 합니다.

⑤ 학교측 담당자 확인이 불가능한 서류는 인정이 불가능합니다.

[서식5, 제출 대상자만 활용]

외국학력(경력)서류 제출연기 신청서
□ 수험자 서약사항
본인은 20 년도 기( )사 제( )회 필기시험 합격예정자로 년 월 일까지 응시자격 서류를 제출하여야 하나 외국학력(경력)서류 공증 등에 따라 부득이 당회 최종합격자 발표일 7일 전인 년 월 일까지 제출하고자 신청서를 제출하오며, 만약 약속한 날짜까지 응시자격 서류를 제출하지 못할 때에는 필기시험의 합격을 취소하여도 어떠한 이의를 제기하지 않을 것임을 확약합니다.
□ 수험자 인적사항
시행회별	년 기( )사 제 회
종목및등급		수험번호
성 명		주민등록번호							～
주 소
전화번호	① 휴대폰 : ② 자택전화 :
년 월 일 신청인 : 서명 또는 인 ※국가기술자격법 시행령 제33조의2항(고유식별정보의 처리)에 근거하여 응시자격에 관한 수험자의 개인정보를 수집할 수 있습니다. 한국산업인력공단 ○○○장 귀하

국가기술자격법 시행령 제33조의2항 개정으로 자격검정(응시자격) 업무에 관한   수험자의 개인정보를 수집할 수 있음

국가기술자격법 시행령 제33조의2(고유식별정보의 처리)

고용노동부장관 또는 주무부장관(제29조에 따라 고용노동부장관 또는 주무부   장관의 권한을 위임, 위탁 또는 재위탁받은 자를 포함한다)은 다음 각 호의     사무를 수행하기 위하여 불가피한 경우 「개인정보 보호법 시행령」 제19조제   1호 또는 제4호에 따른 주민등록번호 또는 외국인등록번호가 포함된 자료를    처리할 수 있다.  <개정 2014.11.19.>

1. 법 제7조에 따른 국가기술자격 정보체계의 구축 등에 관한 사무

2. 법 제10조에 따른 국가기술자격 검정, 응시자격의 증명, 교육·훈련과정

지정 및 운영에 관한 사무

3. 법 제15조의2에 따른 국가기술자격 취득자에 대한 교육훈련에 관한 사무

4. 법 제15조의4에 따른 신고포상금에 관한 사무

5. 법 제23조에 따른 업무의 위탁에 관한 사무

6. 제16조 및 제17조에 따른 검정 과목의 면제에 관한 사무

7. 제21조에 따른 검정의 일부합격 인정에 관한 사무

8. 제25조에 따른 국가기술자격증의 발급 또는 재발급에 관한 사무

9. 제26조에 따른 국가기술자격증의 관리 등에 관한 사무

10. 제32조에 따른 위탁업무 및 재위탁업무의 수행 내용의 통보에 관한 사무

[시행일 : 2015.1.1.]

[서식6, 제출 대상자만 활용]

실습수련증명서
주소
성명		주민등록번호
증명사항	실습기간				총합계 년 월 일 (실습수련기간은 만으로 산정)
	실습시간
	실습수련 내용(구체적으로 기재할 것)
	실습수련 감독자(지도자)		실습수련 감독자 자격요건
국가기술자격법시행령 제12조의2 및 같은 법 시행규칙 제14조제2항의 규정에 의한 국가기술자격검정(임상심리사 1,2급) 응시자격 증명을 위한 실습수련확인서를 제출합니다. 년 월 일 위 본인 (서명 또는 인)
위 기재사항이 사실과 다름없음을 증명합니다. 년 월 일 기 관 명 : 주 소 : 전화번호 : 사업자등록번호 또는 대표자 주민등록번호 : 대 표 자 : (인)
한국산업인력공단 이 사 장 귀하
※ 주의사항 : 이 증명은 국가기술자격검정 응시자격 증명을 위한 것이므로 허위작성 또는 위조 등으로 사실과 다를 때에는 3년 이내에 동일한 자격종목에 응시할 수 없 으며, 이미 취득한 자격의 취소 처분은 물론 형사처벌(공․사문서의 위조, 변조 등)을 받을 수 있습니다. ※ 국가기술자격법 시행령 제33조의2항(고유식별정보의 처리)에 근거하여 응시자격에 관한 수험자의 개인정보를 수집할 수 있습니다.